Dit fulle navn.
Fødselsnummer - elleve siffer.
Jeg er norsk statsborger og søker med dette om å bli innført i manntallet for kommunen ved kommunestyre- og fylkestingsvalget 2023.
Jeg har tidligere stått innført i norsk folkeregister, siste gang i (dato/årstall) i (din) kommune, inntil (dag, måned, år). Min nøyaktige adresse der var da:
Jeg forsikrer at jeg fortsatt er norsk statsborger.
…………………………………………………………………………………………………
(dato) (din underskrift)